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家长必读!关于ADHD诊断标准

多动症多动症
2022-06-20 10:16 766 0 0
当医生给出多动症诊断的时候,很多家长充满怀疑,医生究竟是依照什么标准来给孩子下诊断的呢?

当医生给出多动症诊断的时候,很多家长充满怀疑,医生究竟是依照什么标准来给孩子下诊断的呢?

注意缺陷多动障碍(ADHD)国际和国内比较通用诊断标准是DSM-5,本文从苏林雁教授主编的《多动症儿童的科学教养》中选取相关内容,供家长们学习了解。

一、诊断标准

为使临床医师有章可循,提高诊断的可靠性和一致性,精神病学家制订了一些疾病的诊断标准。目前国际上有两大类诊断标准为很多国家采用,即:世界卫生组织编撰的《国际疾病分类》第10版和美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》第5版(DSM-5)。我国精神病学界也制订了适合中国国情的《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版。其中应用最广泛的是DSM系统的注意缺陷多动障碍诊断标准。诊断标准是供经过严格训练的临床专业人员使用的。列在这里,仅供父母参考。

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DSM-5中ADHD的诊断标准

注意缺陷/多动障碍

A.   一种持续的注意缺陷和(或)多动-冲动的模式,干扰了正常的功能或发育,以下列1(或)2为特征:

1.     注意障碍:下列症状存在6项(或更多),持续至少6个月,达到与发育水平不相称的程度,并明显影响了社会、学业/职业活动。

注:这些症状不是因为对立行为、违抗、敌意的表现,也不是因为不理解任务或指令所引起的。年龄较大的青少年和成人(17岁及以上)至少需要符合下列症状中的5项。

a.     在完成作业、工作中或从事其他活动时,常粗心大意、马虎、不注意细节(如:经常忽略或遗漏细节,工作常出错);

b.     在完成任务或者游戏活动的时候经常很难保持注意力集中(如:很难保持注意力于听课、谈话或阅读冗长的文章);

c.     当直接对他讲话时,常像没听见一样(例如:思想好像在别处。尽管并没有任何明显干扰他的东西存在);

d.     很难按照指令与要求行事,导致不能完成家庭作业、家务或其他工作任务(如:开始启动某个任务后很快离开主题,转而去做另一件事);

e.     经常难于组织好分配给他的任务或其他活动(例如,很难处理和保持有序的工作,难以有秩序地收拾好资料和属于他的物品;工作凌乱、没有条理;时间管理能力差;不能在截止日期前完成任务);

f.      经常回避、不喜欢、不愿意或做那些需要持续用脑的事情(例如:课堂或家庭作业;年长儿或成人不愿撰写报告,绘制表格或阅读冗长乏味的文章);

g.     经常丢失一些学习、活动中所需的东西(如:学习资料、铅笔、书本、工具、钱包、钥匙、文件、眼镜和手机等);

h.     经常容易因无关刺激而分心(年长儿或成人可能是因无关的想法);

i.      在日常生活中经常忘事(如:处理琐事或办事时,年长儿或成人则为忘记回电话、付账单和赴约会)。

2.     多动与冲动:下列症状存在6项(或更多),持续至少6个月,达到与发育水平不相称的程度,并明显影响了社会、学业/职业活动。

注:这些症状不是因为对立行为、违抗、敌意的表现,也不是因为不理解任务或指令所引起的。年龄较大的青少年和成人(17岁及以上)至少需要符合下列症状中的5项。

a.     经常坐不住,手脚动个不停或在座位上扭来扭去;

b.     在教室或其他需要坐在位子上的时候,经常离开座位(例如,在教室、办公室或其他工作场所,或其他需要留在位子上的地方);

c.     经常在一些不该动的场合跑来跑去或爬上爬下(注:年长儿或成人可能仅限于主观感觉坐立不安);

d.     经常无法安静地玩耍或从事娱乐活动;

e.     经常忙忙碌碌,好像“被发动机驱动着”一样(例如:在饭店就餐或开会需耗时较长时,不能坚持或感到不舒服。可能被其他人理解为烦躁不安,难以相处);

f.      经常话多,说起来没完;

g.     经常在问题没说完时抢先回答(例如,在交谈中抢话头,不能等待按顺序发言);

h.     经常难以按顺序等着轮到他/她上场(例如,排队等待);

i.      经常打断别人或强使别人接受他(例如:打断对话、游戏或其他活动,不问或未经别人允许,就开始使用他人物品;年长儿或成人可能硬挤进或接管他人正做的事情)。

B.    若干注意障碍或多动-冲动的症状在12岁之前就已存在。

C.    若干注意障碍或多动-冲动的症状存在于2个或更多的场合(例如,在家里、学校和工作时,与朋友或亲属相处时,在其他活动时)。

D.   有明确的证据显示症状干扰或降低了患者社交、学业和职业功能的质量。

E.    这些症状不是出现在精神分裂症或其他精神障碍的病程中,也不能用其他精神障碍来更好地解释(例如,心境障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或戒断)。

 

标注临床类型

(1)混合性表现:在过去的6个月内,同时符合诊断标准A1(注意障碍)和诊断标准A2(多动-冲动)。

这一型患者活动水平、冲动、注意力、学业及认知功能损害最严重,代表了最常见的ADHD类型,合并对立违抗障碍(ODD)、品行障碍(CD)、焦虑抑郁障碍均高,社会功能损害重,预后差。

(2)主要表现为注意缺陷:在过去的6个月内,符合诊断标准A1(注意障碍),但不符合诊断标准A2(多动-冲动)。

这一型患者以注意障碍不伴多动为主,主要表现为懒散、困惑、迷惘、动力不足,伴较多焦虑、抑郁,有较多的学习问题,而较少伴品行问题。研究发现设置该型更适合女孩、青少年或成年的诊断。

(3)主要表现为多动/冲动:在过去的6个月内,符合诊断标准A2(多动-冲动),但不符合诊断标准A1(注意障碍)。

该型常见于学龄前和小学低年级儿童,以活动过度为主要表现,一般无学业问题,合并品行障碍和对立违抗性障碍较多。临床上符合这一类型者较少。

 

标注是否部分缓解

先前符合全部诊断标准,但在过去的6个月内不符合全部诊断标准,但症状仍然导致社会、学业或职业功能的损害。

适用于青少年或成人,由于年龄增长及认知水平提高,达不到症状条目,但仍有社会功能损害,需要继续治疗。

 

标注目前的严重程度

(1)轻度:存在非常少的超出诊断所需的症状,且症状导致社会或职业功能的轻微受损。

(2)中度:症状或功能损害介于“轻度”和“重度”之间。

(3)重度:存在非常多的超出诊断所需的症状,或存在若干特别严重的症状,或症状导致明显的社会或职业功能的损害。

 

二、临床标准的意义

下面以DSM-5中ADHD诊断标准为例介绍各项目的意义。

A.   症状学标准:一个疾病,常表现为一个或几个症状群,DSM工作组按照临床测试症状的出现率,列出一些项目,要求达到一定的数量,才符合此症状的诊断标准。ADHD症状分为两个症状群:

①注意缺陷症状在9条症状中符合6条以上,即可诊断为注意缺陷为主型;

②多动/冲动症状在9条症状中符合6条以上,即可诊断为多动/冲动为主型;

③如果两个症状群都符合6条以上,则诊断为混合型。

也就是说只有注意缺陷症状或只有多动/冲动症状也可以诊断为多动症。临床观察三个亚型各有其特点:

注意障碍为主型的儿童学业功能损害更明显,合并焦虑、抑郁障碍多;

多动/冲动为主型一般无学业问题,但合并品行障碍和对立违抗障碍较多;

混合型是临床最常见的类型,症状及社会功能损害重,预后差。

DSM-5在症状举例中增加了用于成人的内容;降低了17岁以上青少年和成人ADHD诊断界值(从6条减为5条)。

B.    病程标准:DSM-5将起病年龄定为12岁前,事实上,儿童的症状常在3岁时就明显表现出来,但有些儿童在学龄早期社会功能损害不严重,没有就诊。

当他们进入中学,由于功课门数的增多,学习难度的增加而出现困难。将起病年龄从“起病于7岁前”改为“症状出现在12岁前”是为了使这部分青少年得到帮助。

C.    DSM-5要求行为问题出现在两个或更多的场合(例如,在家里、学校或工作时,与朋友和亲属相处时),这是为了避免单纯根据父母和老师认为孩子有问题就做出诊断,强调症状存在的广泛性。

D.   严重程度标准:正常儿童活动量的差异很大,有的儿童,特别是男孩活动较多,由于父母性格的差异,对于喧闹的耐受性各异,因此很难有一个客观的确定儿童多动的尺度;儿童的注意力是随年龄增长而发展的,评价儿童注意力是否有障碍必须考虑发育成熟因素,不那么容易把握。

严重程度标准可以作为区别正常儿童与儿童多动症的指标,只有当行为明显超出正常,严重干扰了儿童的社会功能才能诊断。

社会功能是指一个人生活、学习、工作的能力,特别是与人交往的能力。儿童多动症由于注意缺陷,常不能获得所学的知识,学习成绩差;由于多动,常不能遵守学校纪律;由于冲动,常和小伙伴发生冲突,使老师感到很难管理。对一个家长主诉有多动、冲动、注意障碍的孩子,只有达到了上述社会功能受损的程度,才能诊断为ADHD。

E.    排除标准:注意障碍、多动、冲动这些症状就像发热一样,都是非特异性症状,也就是说不仅仅在儿童多动症出现,还可以见于精神分裂、焦虑障碍、心境障碍、分离障碍等多种疾病,所以只有把这些病都排除,才能诊断为多动症。

一个重大的改变是,在DSM-IV中需要排除孤独症,DSM-5取消了这个排除标准,是因为孤独症谱系障碍共患ADHD很常见,其注意力和多动问题需要予以干预。

总之,DSM-5中ADHD的诊断标准基本沿袭了DSM-IV的内容,主要改变在于更多注意对青少年和成人的诊断,将起病年龄改为12岁前,诊断条目中增加了许多针对17岁以上人群的例子,降低了诊断条数目,部分缓解者仍可以诊断。增加了严重程度标准,以便临床医生针对不同程度给予相应的治疗和干预。

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三、诊断标准的不足

诊断标准在诊断中确实起了很大作用,它使各国医师在诊断时有了共同的可遵循的标准。但这些条目仅仅提示医师该孩子符合多动症标准,是不是多动症要综合各方面信息来诊断,父母和医生都不要把这些条目当作金标准。

在临床应用中,这个标准尚存在一些问题,例如:

①DSM-5诊断标准虽然设置17岁以上及成人满足5条即可诊断,但对幼儿及12岁以上青少年却没有更详细的划分,结果是年幼儿童符合诊断标准的过多(误诊),而青少年符合诊断标准的过少(漏诊)。

②DSM-5诊断标准没有考虑性别问题,我们知道女孩表现出的症状没有男孩那么明显,所以要对女孩做出多动症的诊断,就必须有更多、更严重的行为问题。单纯根据条目数,会使许多有ADHD的女孩无法得到帮助。

③DSM-5诊断标准并没有给出一个孩子的行为要偏离到什么程度才算是“与发育水平不相称”的客观标准,这使边缘或轻型病例的诊断有困难。

 

四、综合性诊断

我们都有经验,儿科医生诊断疾病,通过了解病史、体格检查(例如听心肺、触摸肝脾),再加上照X光片、化验血等,得出的结论看得见,摸得着,医生和父母都信服。

但诊断儿童精神障碍远未达到精确而科学的程度,缺乏完全客观的评估手段、依赖于观察和父母、老师的意见,这使得诊断具有不确定性。尽管对多动症进行了大量研究,但本病仍然是较难于诊断的心理障碍之一,因此,专家们提出综合诊断的原则。

综合诊断包括以下内容:考察所有了解孩子的人(如父亲、母亲、爷爷、奶奶、老师、同伴)的看法;对儿童进行观察、交谈,全面了解儿童的精神状况,排除其他精神障碍;检查一般身体状况,排除其他躯体疾病;使用父母、老师、自评量表,从不同方面获取信息;进行智力和学习能力评估及心理测验;加上必要的实验室检查等。

在诊断时,必须综合所有上述信息,全面考虑和分析,才能获得较确切的诊断。

在确定诊断后,医生会给出治疗性建议,然后父母应该和医生一起讨论哪些同意,哪些无法接受,哪些需要进行补充。作为具有科学精神的父母,要衡量那些与自己对孩子的观察不一致的信息,提出质疑,问一问还不清楚的和关心的其他问题,考虑医师的结论和建议是否可行。如果对该诊断疑问很多,还可以咨询其他医师的意见。

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