多动症是注意缺陷与多动障碍 ，指发生于儿童时期，与同龄儿童相比，以明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动为主要特征的一组综合征。多动症是在儿童中较为常见的一种障碍，其患病率一般报道为3%-5%，男女比例为4-9:1。
疫情之下如何帮助孤独症谱系个体配合检查和治疗
何立航
在新冠疫情席卷全球的背景下，许多人们习以为常的生活习惯都发生了改变：每日出门戴口罩是必须，而核酸检测对于疫情高发区域的人们来说也并不陌生。对于孤独症谱系的孩子和成人们来说，一下子让他们习惯这些改变并不容易。而病毒所带来的另一个最直接结果，就是人们经常需要检查身体和配合治疗，而孤独症谱系的个体们，也并不能幸免。
对于许多幼儿的家长来说，带孩子上医院做检查，打针吃药常常都需要跟孩子较劲。由于跟身体检查相关的很多医疗用具，都需要直接接触身体，有时候还会带来痛苦刺激，个体的第一反应往往是逃避。对于孤独症谱系的孩子甚至是一部分成人来说，由于缺乏沟通和理解能力，在医院里接受检查配合治疗的难度常常要更大。因此在实际的检查中，经常都需要借助一些镇定作用的药物或是使用强制的手段。使用镇定的药物，往往会在一段时间里面减少孩子的问题行为，但是对于个体的中枢神经系统有可能产生后续的影响。而采取强制的手段，虽然能够暂时性完成检查或是治疗的任务，但是对于大人和孩子来说都是非常糟糕的体验，而且容易让个体在未来更加抗拒医疗服务。此外，上述两种方法对于需要个体主动配合的治疗，例如康复治疗等等，效果就非常有限。因此，以上两种做法虽然被广泛使用，但都有其明显的缺点。
应用行为分析（ABA）则提供了另外一种问题解决的思路，虽然在干预的过程中需要花费一定的时间，但是却可以避免上述两种方法带来的弊端。在针对医疗服从度方面，最常使用的两种策略分别是区别性强化（Differential reinforcement）和刺激渐入(stimulus fading)（Shabani & Fisher, 2006）。
区别性强化
（Differential Reinforcement）
在医疗服务的干预中，个体的逃避行为经常能够成功，比如通过哭喊或是推开药物等等，就可以逃避检查和治疗。因此，研究人员在进行干预的时候就发现加入一个额外的强化物对于一些孩子来说可能会有效。具体来说，如果孩子在接受治疗的时候配合服从，就可以获得额外的强化物（例如糖果或是其他喜欢的零食、玩具）；而如果不配合服从，就不能得到这些强化物（Hagopian & Thompson, 1999）。不过，考虑到一些个体对于检查和治疗的反抗程度非常强，仅仅是一颗小糖果，并不一定能让孩子配合一整套检查。这时候，就需要搭配使用刺激渐入（simulus fading）。
刺激渐入（stimulus fading）
刺激渐入，就是将每一项检查或是治疗分成更小的步骤，然后让孩子去逐渐适应的过程。例如，如果孩子一开始不能适应喝药，那么就先让孩子适应没有药的空注射器，然后逐渐适应放了液体的注射器，接下来再通过注射器饮用逐渐增加量的清水，最后才适应从注射器里面喝下量逐渐增加的药物（Schiff, Tarbox, Lanagan, Farag,2011）。
在实际的操作中，研究人员发现单一使用区别性强化或是刺激渐入并不总是能够成功让孩子服从医疗检查或是干预，因此进一步的做法则是将刺激渐入和区别性强化结合进行。例如Dufour和Lanovaz(2020)就通过结合区别性强化其他行为（DRO）和刺激渐入帮助两名孤独症谱系儿童佩戴心率监测器。区别性强化其他行为（DRO）的具体措施是当个体在固定时距内不主动移除心率监测器，则可以获得强化物（喜欢的食物），而在佩戴心率监测器的时候，研究人员提供孩子喜爱的玩具从而帮助他们转移注意力。而固定时距的安排，则依据刺激渐入的方式逐渐增加，从5秒，10秒，15秒，20秒，30秒， 40秒，45秒，60秒，最后增加至90秒。该实验干预只要求个体佩戴心率监测器5分钟，也就是在这5分钟内，个体只要在固定时距中不尝试移除心率监测器，就可以获得强化物。这项研究中两名儿童所需要的干预时间总长度分别为65分钟和125分钟。Stuesser和Roscoe(2020)也同样使用了区别性强化和刺激渐入的方式，来帮助4名孤独症谱系个体成功进行身体检查。在这4名孤独症谱系个体的干预中，有一名被试只需要区别性强化的干预就能够成功提高服从度，顺利完成身体检查的全过程；另外三名被试则需要则需要通过将区别性强化和刺激渐入结合，才最终达到了标准。功能分析的结果表明，这三名被试都是在抽血的步骤出现了问题行为，因此研究人员将抽血的过程通过任务分析划分为11个小步骤，通过刺激渐入的方式一步一步引入。而对于在某个步骤出现停顿的情况下，研究人员将停顿的步骤继续划分为更小的步骤，从而循序渐进得让个体接受抽血的过程，并且在每次服从之后都给予强化物。通过这项干预，这四名孤独症谱系个体都达成了干预目标，而且在后续的追踪中他们也依然保持了干预成果。
正如前文所说，疫情之下我们需要对新的戴口罩习惯和更频繁的医疗检查治疗做出准备。对于这些孤独症谱系的孩子和大人来说，我们也可以通过采取区别性强化和刺激渐入等方式来帮助他们适应新的“现状“，提高在医疗检查治疗中的服从度。
以佩戴口罩为例，我们可以从Hagopian和Thompson(1999) 以及Dufour和Lanovaz（20
20）的研究获取灵感，将佩戴口罩划分为小步骤：例如容忍口罩在身边，拿起口罩，将口罩遮住口部，将口罩遮住口鼻，短暂戴上口罩（1-3秒），再逐渐增加佩戴口罩的时间。然后通过偏好物评估确定适合的强化物，区别性强化个体逐步从服从这些小步骤到最后能够佩戴口罩一定的时间。由于每个个体对于口罩的容忍度不同，强化物的强化效果也不同，小步骤可能需要进一步细化。在这里，我强烈建议咨询认证行为分析师(BCBA, BCaBA)的意见，对这些具体的干预步骤进行调整。
参考文献：
1.Dufour, M. M., & Lanovaz, M. J. (2020). Increasing compliance with wearing a medical device in children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 53(2), 1089-1096.
2.Hagopian, L. P., & Thompson, R. H. (1999). Reinforcement of compliance with respiratory treatment in a child with cystic fibrosis. Journal of Applied Behavior Analysis, 32(2), 233-236.
3.Schiff, A., Tarbox, J., Lanagan, T., & Farag, P. (2011). Establishing compliance with liquid medication administration in a child with autism. Journal of applied behavior analysis, 44(2), 381-385.
4.Shabani, D. B., & Fisher, W. W. (2006). Stimulus fading and differential reinforcement for the treatment of needle phobia in a youth with autism. Journal of applied behavior analysis, 39(4), 449-452.
5.Stuesser, H. A., & Roscoe, E. M. (2020). An evaluation of differential reinforcement with stimulus fading as an intervention for medical compliance. Journal of Applied Behavior Analysis
